江苏某公司1#车间土建工程项目“10·7”塔吊倾覆一般事故调查报告（江苏某公司10.19中毒窒自事故）

2021年10月7日上午9时许，在位于三茅街道春柳北路688号的江苏圣涛智能电气有限公司1#车间土建项目工地内，5名塔吊拆卸人员作业时发生塔吊倾覆事故，造成1人死亡、2人重伤、1人轻伤，直接经济损失约420万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规规定，经市人民政府授权，于2021年10月7日成立了由市应急管理局、纪委监委、公安局、总工会、住房和城乡建设局、三茅街道办事处等单位组成的江苏圣涛智能电气有限公司1#车间土建工程项目“10·7”塔吊倾覆一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），依法开展事故调查和善后处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关部门和单位的积极配合下，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，形成了事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

圣涛电气1#车间土建工程项目（以下简称“圣涛1#车间项目”），位于三茅街道城北工业区春柳北路688号，总建筑面积15047.44㎡。该项目未取得《建设用地规划许可证》《工程规划许可证》《施工许可证》。

2020年10月24日，建设单位江苏圣涛智能电气有限公司与施工总承包单位江苏正通建设公司工程有限公司签订了《建设工程施工合同》，建设单位将圣涛1#车间项目发包给施工总承包单位，工程总价：1429.51万元。双方未签订专门的《安全生产管理协议》。

2020年7月28日，建设单位委托镇江公信建设监理有限公司对圣涛电气新建车间进行工程监理，双方约定服务期限为2020年8月10日至2021年8月10日。

2020年10月26日，施工总承包单位与塔吊租赁单位泰州市海陵区建泰工程设备租赁有限公司签订了《机械设备租赁合同》，施工总承包单位拟向其租赁2台塔吊（型号分别为QTZ40和QTZ50），由塔吊租赁单位提供塔吊安装、拆卸、运输服务。因实际施工需要施工总承包单位只租赁了型号为QTZ50的塔吊。

（二）事故相关单位基本情况

1.建设单位

江苏圣涛智能电气有限公司（以下简称“圣涛电气公司”），统一社会信用代码：91321182MA1WQRWH6D，类型：有限责任公司，住址：扬中市三茅街道春柳北路688号，法定代表人：王涛，注册资本：3600万人民币，成立日期：2018年6月21日，营业期限自2018年6月21日，经营范围：智能电气产品研发等。该公司仍处于厂房建设阶段，未实际运行。

2.施工总承包单位

江苏正通建设工程有限公司（以下简称“正通建设公司”），统一社会信用代码：91321182554621060J，类型：有限责任公司，住址：扬中市三茅街道翠竹北路666号，法定代表人：王纪明，注册资本：3000万人民币，成立日期：2010年4月27日，营业期限自2010年4月27日，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程等。建筑工程施工总承包叁级资质，编号：D332050268，有效期至2021年12月31日；安全生产许可证编号：苏JZ安许证字〔2011〕110007，有效期为2020年3月30日至2023年3月29日。该公司总经理、主要负责人为王纪明，该公司任命王勤为圣涛1#车间项目的项目经理、任命王涛为该项目专职安全员。

3.塔吊拆卸单位

泰州市海陵区建泰工程设备租赁有限公司（以下简称“建泰租赁公司”），统一社会信用代码：91321202573807215G，类型：有限责任公司，住址：泰州中嘉国际装饰城31幢A208室，法定代表人：王爱明，注册资本：100万人民币，成立日期：2011年5月4日，营业期限自2011年5月4日至2031年5月3日，经营范围：建筑机械租赁、安装。该公司主要负责人为王爱明，该公司不具备塔吊拆卸专业资质，挂靠在具有起重设备安装工程专业承包贰级资质的泰州市宜晨建筑机械有限公司下从事塔吊安拆业务。

4.监理单位

镇江公信建设监理有限公司（以下简称“公信监理公司”），统一社会信用代码：913211825643446503，类型：有限责任公司，住址：扬中市三茅镇宝岛路56号，法定代表人：束培红，注册资本：100万人民币，成立日期：2010年11月12日，经营期限自2010年11月12日，经营范围：建设工程监理等。房屋建筑工程监理丙级资质，编号：E232042673-4/2，有效期至2024年10月20日。圣涛1#车间项目总监理工程师为蔡建，专业监理工程师为杨安。

5.监管部门

扬中市科创产业园区管委会全面负责该园区的安全生产监管工作。该项目未依法取得报建手续，属于违法建设项目。依据市政府《关于公布扬中市赋予镇（街道）经济社会管理权限清单（第二批）的通知》（扬政发〔2021〕19号），三茅街道办事处综合行政执法局负责行使对违法建设项目的查处职责。

（三）塔吊情况

事故塔吊型号为QTZ50（5008），设备出厂日期为2014年8月26日，出厂编号：2014B456，备案编号：苏备MAT14080032。经专家勘验，现场塔吊编号与备案塔吊编号一致，现场15个标准节均为原厂标准节。

（四）塔吊拆卸人员情况

2021年10月7日，建泰租赁公司法定代表人王爱明联系合伙人何军安排人员至扬中实施塔吊拆卸作业。刘春平、钱小静、夏桂才、李俊峰、王兆山等5人被安排至圣涛1#车间项目从事塔吊拆卸。具体分工为：刘春平、王兆山、钱小静负责在顶升操作平台上拆卸固定螺栓，刘春平还负责操作顶升油泵；李俊峰负责在标准节里面拆卸固定螺栓；夏桂才负责在驾驶室操作塔吊。

其中，刘春平、夏桂才、李俊峰具备塔吊拆卸操作资格，证书编号分别为苏M072020000134、苏M072014000068、苏K072021000065；钱小静具备塔吊司机作业资格，证书编号为苏M042017001113；王兆山不具备塔吊拆卸作业资格。作业前没有指定专人对塔吊拆卸作业进行统一指挥与监督。

二、事故经过、救援、伤亡及勘验情况

（一）事故经过

2021年10月7日8时15分许，刘春平等5名塔吊拆卸人员来到圣涛1#车间项目工地后按各自分工进行塔吊拆卸作业。9时许，5名作业人员共同完成了最上面两个标准节的拆卸（由上往下，第15节、第14节），第15标准节正被吊运至地面，第14标准节已被放置在塔吊套架里。此时李俊峰拆卸了第13和第12标准连接处的6颗螺栓（标准节内侧4颗、北侧2颗），塔吊操作平台在下降过程中发生倾覆，平台及驾驶室中的王兆山、刘春平、钱小静、夏桂才随塔吊操作平台坠落地面，王兆山当场死亡，刘春平等3人受伤。

（二）事故报告及应急救援情况

事故发生后，现场救援人员立即拨打了“120”“119”“110”等应急救援报警电话；接报后，市应急管理局、公安局、住房和城乡建设局、消防救援大队、三茅街道办事处等单位第一时间赶赴现场，指导伤员救治、开展事故调查等工作。在各方积极协调、救援之下，该起事故造成1人死亡，2人重伤，1人轻伤。目前2名重伤人员已转入康复治疗阶段，1名轻伤人员经治疗已出院。

（三）事故造成的人员伤亡

1.死亡1人

王兆山，男，63岁，南通海安人，公民身份号码：32062119580609****。

2.重伤2人

钱小静，男，40岁，泰州姜堰人，公民身份号码：32108719810609****。

刘春平，男，44岁，泰州海陵人，公民身份号码：32110219770701****。

3.轻伤1人

夏桂才，男，44岁，泰州姜堰人，公民身份号码：32102819770313****。

（四）勘验情况

事故调查组先后3次组织现场勘验，主要勘验情况如下：①事故发生在圣涛电气车间项目工地内。②事故塔吊型号QTZ50（5008）、出厂编号2014B456，塔吊标准节有13节立于该工地地面，塔吊平衡臂及配重臂散落在标准节南侧。③第13节标准节上端向南弯曲、根部损坏。④现场有一履带式起重机，该起重机北侧有一节标准节。⑤塔吊套架内有一标准节。

市公安局法医出具的王兆山《尸表检验记录》“死亡原因”显示：颅脑损伤死亡。

三、直接经济损失

直接经济损失约420万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

李俊峰违规操作，提前拆卸了第13和第12标准节连接处的6颗螺栓导致塔吊倾覆。

（二）间接原因

1.建泰租赁公司

①无资质承揽塔吊拆卸业务，挂靠资质单位从事塔吊拆卸业务。

②作业组织不合理，安排无资质人员从事塔吊拆卸工作。

③塔吊拆卸现场管理缺失，未安排专人统一指挥和监督，未及时制止拆卸人员违反操作规程的行为，未及时向市住建部门及监理方告知相关事项。

④事故隐患排查治理缺失，未及时排查发现塔吊拆卸作业中的事故隐患。

上述行为违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第十条①、第二十五条第一款②、《安全生产法》第四条第一款③、第四十一条第二款④、第四十四条第一款⑤、第四十五条⑥。

2.正通建设公司

①资质审查缺失，将塔吊拆卸项目发包给不具备相应资质的单位实施，未督促拆卸方办理塔吊拆卸手续，未审核塔吊拆卸人员的作业资质。

②塔吊拆卸现场管理缺失，塔吊拆卸时项目经理、安全员未在现场监督，未及时制止无资质从事塔吊拆卸作业的行为。

③事故隐患排查治理缺失，未及时排查发现并消除塔吊拆卸作业中的事故隐患。

上述行为违反了《安全生产法》第四十一条第二款④、第四十九条第一款、第二款⑦。

3.公信监理公司

对塔吊拆卸施工方案审核不严，在塔吊拆卸方案未明确拆卸时间的情况下予以批准。上述行为违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十二条⑧。

4.圣涛电气公司

在未办理施工许可证的情况下开工建设，上述行为违反了《中华人民共和国建筑法》第七条第一款⑨、《建筑工程施工许可管理办法》第二条第一款⑩。

（三）事故性质

经调查认定，江苏圣涛智能电气有限公司1#车间土建工程项目“10·7”塔吊倾覆事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关单位和人员的责任认定及处理建议

（一）对有关单位的责任认定及处理建议

1.建泰租赁公司对该起事故的发生负有责任，建议由市应急管理局依法对其进行处罚。

2.正通建设公司对该起事故的发生负有责任，建议由市应急管理局依法对其进行处罚。

3.公信监理公司对该起事故的发生负有责任，建议由市住建局依法予以处理。

4.圣涛电气公司对该起事故的发生负有责任，建议由三茅街道办事处综合行政执法局依法予以处理。

（二）对事故单位有关人员的责任认定及处理建议

1.李俊峰（塔吊拆卸人员），违规操作导致塔吊倾覆，对该事故的发生负有主要责任，建议移送司法机关依法处理。

2.王爱明（租赁公司法定代表人、主要负责人），未安排专人对塔吊拆卸作业进行统一指挥与监督，无资质承揽塔吊拆卸业务，未及时消除塔吊拆卸作业中的事故隐患，违反了《安全生产法》二十一条第（五）项⑪的规定，对该起事故的发生负有重要责任，建议移送司法机关依法处理，同时由市应急管理局依法对其进行处罚。

3.王勤（施工总承包单位项目经理），未指定专职安全生产管理人员监督检查塔吊拆卸情况，未及时排查发现塔吊拆卸作业中的事故隐患，违反了《安全生产法》二十五条第（五）项⑫的规定，对该事故的发生负有一定管理责任，建议由市应急管理局依法对其进行处罚。

4.王涛（施工总承包单位安全员），未及时排查发现塔吊拆卸作业中的事故隐患，违反了《安全生产法》二十五条第（五）项⑫的规定，对该事故的发生负有一定管理责任，建议由市应急管理局依法对其进行处罚。

5.王纪明（施工总承包单位法人、总经理），未及时消除塔吊拆卸作业中的事故隐患，《安全生产法》二十一条第（五）项⑪对该事故的发生负有一定领导责任，建议由市应急管理局依法对其进行处罚。

6.王兆山（塔吊拆卸人员），在未取得塔吊拆卸作业资格的情况从事塔吊拆卸作业，违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十五条第一款②，对该事故的发生负有一定责任；鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（三）其他处理建议

三茅街道相关部门对圣涛电气1#车间项目监管缺失，建议纪检监察部门对相关责任人员依法依规予以处理。

六、事故防范整改措施建议

为深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强建筑施工行业安全生产管理，落实企业安全生产主体责任和全员岗位安全生产责任制，促进全市建筑施工行业安全发展，提出以下防范措施：

（一）坚守红线底线，强化建筑施工安全工作。各镇（街、区）、市城管局、住房和城乡建设局等有关部门要深刻吸取“10·7”塔吊倾覆事故教训，牢固树立安全发展理念，充分认识建筑行业的高风险性，杜绝麻痹意识和侥幸心理，把安全生产工作摆在更加突出的位置。坚持“三管三必须”原则，定期分析形势、强化组织协调、监督检查和问题整改，不断提高工作的针对性、有效性，切实做好建筑施工安全生产工作。

（二）勇于承担责任，切实落实监管职责。各镇（街、区）、市有关部门要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，采取有效措施，认真排查、督办重大安全隐患，严肃查处非法违法行为。要按照《扬中市城市建设安全专项整治三年行动实施方案》扎实开展城市建设领域安全专项整治：市住房和城乡建设局要加强报建项目的安全生产监管工作，扎实开展起重机械等危险项目的专项治理，深入摸排掌握各项目进度，监督项目各参建方落实危险项目管理责任。各镇（街、区）、市城管局要根据《关于吸取事故教训切实加强当前安全生产工作的通知》要求（扬安办〔2021〕69号），全面排查梳理在建工程项目情况，对于违法建设项目要严格依法处理；要紧盯“打非治违”不放松，探索形成长效机制，全面掌握情况，定期分析形势，持续加强监管。

（三）严格施工管理，落实参建各方主体责任。建筑行业安全生产工作的核心是企业安全生产主体责任的落实。建筑工程参建各方是工程建设的主体，对工程项目的安全管理起决定性作用。建设单位要依法办法相关手续，确保项目手续齐全、合法合规，严禁未批先建；要建立健全并落实全员岗位安全生产责任制，压实施工总承包单位、监理单位的安全生产责任，确保项目实施期间安全。施工总承包单位要加强危险性较大项目的安全管理工作，严把项目发包、合同签订、资质审查、方案审核、技术交底、现场组织、安全防护、监督检查等关口，确保塔吊安拆等危险项目作业安全。危险项目的实施单位要具备法定的条件；作业前，要依法办理相关手续；作业中，要加强作业现场的安全管理，严防各类生产安全事故。