如何用好医保“结余留用”激励机制（医保结余留用怎么使用）

来源：【健康报】

在医保制度改革的政策文件中，结余留用被多次提及：

2017年6月，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制；

2020年2月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担；

2021年1月，国务院办公厅《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》提出，对因集中带量采购节约的医保资金，按照相关规定给予医疗机构结余留用激励。

如何用好这一机制？我们请业内的管理者和专家分享他们的观点。

医共体怎样花好这笔钱

关注“一头一尾” 优化政策效果

机制设计仍须精雕细琢

医共体怎样花好这笔钱

福建省三明市尤溪县总医院院长 杨孝灯

福建省三明市2017年起开始DRG收付费改革，按照“统筹包干、超支自付、结余归己”原则，在县域紧密型医共体内实行医保基金按县域、按人头、按年度总额包干。结余医保基金扣除职工薪酬后，剩余部分50%作为总医院（医共体）抗风险基金，50%按照医共体各成员单位医务性收入占比、医药费用“三合理”管控效果、分级诊疗完成情况、医疗资源下沉完成情况、慢病管理效果评价等考核指标进行分配。

怎样获得医保结余

堵浪费、降成本。在当前的医保支付制度下，只有减少医疗资源浪费，节约医保基金，医共体才能获得医保结余。为此，我们建立了医共体医药费用控制和杜绝浪费的监管长效机制，并将各项费用考核指标的管控作为医院管理工作的重心之一。我们还结合卫生健康行政部门考核目标要求，每年制定县级医院各科室和各分院不合理医药费用控制指标，每月考核、动态监测，将控制不合理医药费用纳入工作质量考核指标中。考核结果与县级医院各科室、分院医生年薪挂钩，督促医生规范诊疗行为，控制医药费用不合理增长。

提高医疗服务能力，减少病人外转。三明市规定，在全市范围内，同级别医院的医保报销政策和报销比例一致，患者可自由选择医院就诊。这迫使总医院不断打造自己的优势专科、优势品牌，不断提高医疗服务质量和医院管理水平，吸引周边的患者，降低医疗服务成本，才能产生医保结余。

县级医院与上级医院合作，通过引进专家临床带教等方式，推进重点学科建设；组建内科、外科、中医科、综合科大专业组，统筹规划县域医疗专业发展，减少县外转诊。采用长期派驻、移动巡诊等方式，带动医疗资源、人才、技术“三下沉”；探索构建2家县级医院（总医院院区和中医医院）、7家县域医疗服务次中心医院、9家一般卫生院（社区卫生服务中心）组成的新型县域医疗卫生服务体系（即2﹢ 7﹢9模式），持续提升基层服务能力。县级医院与能力较强的卫生院建设2~3个共建病房，以特色专科带动片区整体医疗服务能力提升，提高基层首诊率，推进分级诊疗。

结余资金用在哪

开展全民健康管理。结余医保基金直接纳入医院医务性收入，用于计算医院工资总额及健康促进，倒逼医共体各成员单位协同合作，倒逼总医院（医共体）转变服务理念，从以治病为中心逐步转变为以健康为中心。总医院创建全民健康管理示范医院，设立全民健康管理中心和疾病管控中心，培养健康管理师和疾病管理师，为县域居民开展院前健康管理，让百姓少得病、迟得病。

创新慢病管理模式。总医院在两家县级医院对应临床科室成立5个慢性病管理中心。县级医院发挥龙头优势，组建县乡村服务团队；公共卫生人员开展建立健康档案、健康教育、高危人群筛查与管理等工作；慢性病诊疗、急危重症治疗和康复工作由医疗人员完成。

尤溪县总医院研发“医共体慢病管理系统”，分类分标分级分片为慢性病患者提供健康指导，并制定《慢性病健康管理项目工分及绩效考核办法》，鼓励临床医生、护理人员参与慢性病健康管理，推进医防融合。试点由县级疾病管理师、专科医师、乡村医生组成的“三师一患”管理模式，结合医院疾病管理中心建设，更好地实现在门诊前端发现慢性病人，并实施主动干预，为慢性病人提供随访、康复治疗、健康指导宣教等服务。

正向激励显成效

在医保结余留用的激励机制下，总医院（医共体）转变服务理念，从以治病为中心逐步转变为以健康为中心，树立健康绩效激励导向。

居民健康指标逐步优化。2021年，尤溪县人均医药总费用1191.42万元，较2019年下降26.57%；人均个人自付仅495.52元，较2019年下降32.29%。根据人口普查数据，2015年，尤溪县人均预期寿命为77.04岁，2020年，人均预期寿命为79.66岁，5年间增长了2.62岁；居民健康指标逐步改善，全民健康素养水平得到提升。

医疗服务能力逐步提升。2021年，县级两家医院三、四级手术例数从2016年的2373例提高到4123例，新技术、新项目开展从2016年的2项提高到28项，急危重症病人抢救成功率从2016年的84.4%提高到2021年的96.62%。

分级诊疗制度初步构建。2021年，县级医院病人下转7807人次，乡镇分院上转538人次。乡镇分院（含村所）门急诊131.62万人次，同比增长3.36%；出院13967人次，同比增长0.32%；基层首诊率为71.91%，县外转诊1188人，同比下降9.1%，县域就诊率达93.88%。

慢性病管理成效初显。2021年，高血压患者规范管理率为80.15%，控制率为91.48%；因高血压及并发症住院9854人次，较2017年下降19.03%。糖尿病规范管理率为80.78%，控制率为82.42%，糖尿病及并发症住院4611人次，较2017年下降14.3%。

医务人员待遇稳步提升。通过医保基金结余及医院内部管理优化，医院工资总额由改革前的0.29亿元增加到1.34亿元，增加了4.62倍。人员经费占医疗费用的比重由26.95%提高到42.93%。医务人员平均年薪由3.69万元提高到10.85万元，改革后年均增长11.87%，其中，医生队伍人年均收入由2011年的4.43万元提高到13.48万元；2021年，医生最高年薪达37万元。通过改革，医务人员的阳光收入稳步提升。

关注“一头一尾” 优化政策效果

湖南省人民医院医保部副主任 黄茜

2016年至今，湖南省长沙市实施按病种分值付费已有6年。医保部门在考核医疗机构服务质量的基础上，实行“结余留用、合理超支分担”。改革后，医疗机构更加关注药品、耗材等成本管控，规范诊疗行为，实行更高效的流程管理，在这个过程中，“结余留用”是一个关键的政策杠杆。无论是医保管理部门还是医院的医保管理者，都应从“一头一尾”两个方面关注医保结余留用。

“一头”是指当出现医保结余的时候，要深入分析产生医保结余的原因。

在按病种分值付费机制下，产生医保结余的一个主要原因是药品、医用耗材集中带量采购降低了病种平均费用。药品耗材集采政策的初衷是降低医疗收入中的药品、耗材费用占比，优化医疗收入结构。但从长期制度设计来看，这类医保结余应被视为“腾笼换鸟”的空间。要通过循序渐进地优化医疗服务价格，逐步提高技术劳务价值，把医保结余转化为医疗服务收入。同时，要根据医院功能定位和学科优势，组织专家对临床路径进行论证和优化，不断调整科室核心病种的费用结构。

产生医保结余另一个可能的原因是在前期对病种费用的测算过程中，因为病案首页质量不高或是成本核算不准确，导致成本数据失真。病案首页等问题造成的数据失真在很多医院都会出现，国临版ICD-10和医保版有一定的差异，也是病案首页质量不高的一个客观原因。在DRG付费的大背景下，提高病案编码员的业务水平和病案首页上传时效性变得尤为重要。在这方面，各家医院应该积极配合医保部门工作，加强病案质量控制。例如，湖南省人民医院就通过实施“临床医生—科主任—质控办—病案统计室—医疗保险部”五级质控，确保上传的数据质量。

“一尾”指的是医院获得医保结余资金后，如何使用和分配，并形成配套制度，实现激励效果的最大化。

地方医保管理部门按照政策规定的比例，将医保结余拨付医院账户后，从财务管理角度看，医保基金列入医院其他收入项目。医院可以对这笔收入依法依规地进行预算和支配。分配时，如何形成激励机制，调动医务人员积极性至关重要。2020年，湖南省医保局发布了《关于国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的实施意见（试行）》，对医保结余留用资金的使用做出了明确规定。医疗机构应通过完善内部考核办法，根据考核结果分配结余留用资金，主要用于相关人员绩效，激励其合理用药、优先使用集采中选产品。

根据“腾空间、调结构”的总体思路，湖南省人民医院实施《医务人员考评记分管理办法》，对医务人员病案首页填写、集采药品使用情况、按病种收付费政策执行情况、日间手术开展情况、DRG病种盈亏情况等进行考核记分，年终根据考核情况和当年医保结余情况，将一定比例的结余留用资金作为绩效奖励发放到科室。2021年年底，湖南省人民医院结余留用资金按比例核算后，大部分分配到临床科室用于奖励，科室获得奖励最高的达到12万元以上。

但相关激励机制并未普遍建立。不久前，湖南省人民医院作为湖南省医院协会医院医保管理专业委员会的主委单位，在湖南部省属医疗机构及长沙市三级医疗机构中进行问卷调查。结果显示，尽管长沙全市81.8%的三级以上医疗机构拿到了医保结余，但绝大部分医疗机构目前还没有就医保结余留用资金如何使用，出台相应的绩效激励政策。这些医院在分配医保结余资金时，往往实行了全院“一盘棋”的分配方式，没有对医保结余产生的根源，即临床科室不断提高诊疗效率、优化成本结构等医疗行为的改变，给予必要的激励倾斜。长期来看，这不利于调动医务人员主动控费的积极性，也不利于医保支付方式改革的持续推进。

机制设计仍须精雕细琢

健康报记者 姜天一

为规范诊疗行为、引导医疗机构主动控制诊疗成本，医保结余留用已成为对公立医疗机构一种重要的激励机制。如何用好这一机制，使其达到最佳激励效果？就这一问题，记者采访了业内的管理者和专家。

科学计算留用额度

北京大学公共政策研究中心主任助理杨照认为，对“什么是结余留用”进行科学地界定，是结余留用机制有效运行的前提条件。杨照举例说明：某种药品原来采购需要1000万元，现在因集采而降价，医疗机构采购只需200万元就能满足临床需要，比过去节省了800万元。但这800万元并不等同于结余留用的部分。结余留用资金的测算不应该是简单的单一药品费用差值，而是要放在整个诊疗过程中进行测算。在DRG支付方式改革的前提下，选用中选产品带来的医疗费用减少，才是真正意义上的医保结余。

此外，杨照认为，要关注政策的联动。要在推动带量采购相关工作、计算好结余留用资金量的基础上，制定和完善相应的考核机制。医疗机构完成考核目标，才能获得医保结余奖励。

增强政策可持续性

结合结余留用落地的实践情况，辽宁省鞍山市医保服务中心药械及价格部部长陈彬指出，结余留用机制的可持续性是当前医疗行业关心的问题。

陈彬介绍，鞍山市开展药品集采工作以来，前后两次向医疗机构拨付医保结余留用资金。其中一次因中选产品降价幅度大，全市中选产品任务量806万元，结余留用资金就拨付了640多万元，达到基本任务量的80%，对医疗机构来说是比较可观的。但也正因为这样，各家医疗机构都十分关心结余留用机制的可持续性。目前来看，影响结余留用资金计算结果的因素较多，其中最主要的是集采降价后本年度的测算金额与上一年度的预算金额相比较的差额。但集采中选药品在下一年续约时，降价幅度已不可能像第一年那么大了。很多医疗机构管理者担心，医保结余留用的政策红利只有第一年能够享受到，对政策的可持续性有所疑虑。

对这个问题，陈彬认为，应该从顶层设计层面释放更加清晰的信号，让行业对结余留用政策更有信心。

避免过度激励

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜在调研中发现，一些地方没有将医保结余以“真金白银”的形式拨付医疗机构，而是将当年的医保结余金额追加到下一年该医疗机构医保总额指标中。这种做法不仅没有激励医疗机构节约成本的效果，客观上还会引导医疗机构尽可能将医保额度用完，甚至适度超支，以争取医保基金“合理分担”的部分。

也有一些地方的医保结余留用机制设计不够精细，简单地将医保结余划拨给医疗机构。廖藏宜认为，这会导致一些医疗机构为追求医保结余而降低医疗质量，让未达到出院标准的患者出院，造成医疗安全风险；或者将住院费用分解并部分转移到门诊，增加患者负担。

廖藏宜认为，作为一种激励机制，医保结余留用既要避免激励不足，也要避免激励过度。以广西柳州、江苏无锡、广东佛山为代表的地区，在医保结余留用机制方面进行创新探索和精细化设计，较好地实现了适度激励。

编辑：杨真宇 姜天一

校对：马杨

审核：徐秉楠 闫龑

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