三甲标准病案科是如何“炼”就
一声惊雷平地起,石破天惊逗秋雨。2021年3月，我院召开创建三级甲等医院动员大会，吹响了创“三甲”冲锋号，力争在三年内建设成为三级甲等综合性医院，为辖区居民在家门口提供高质量、高品质的医疗服务。质管办病案科积极响应医院号召，争当改革排头兵，第一时间组织科室全体员工讨论研究并逐步实施相关工作。经过努力，病案科从以下几个方面完善科室的建设，全面提升病案管理工作。
一、结合医院实际、适应电子病历建设进度更新修订病历管理制度
为加强我院病历管理,保障医疗质量安全,维护医患双方的合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《住院病案首页填写质量规范2016版(暂行）》、《医疗质量管理办法》、《医疗纠纷管理条例》等要求更新修订病历管理制度，并在工作中严格按照制度执行。
二、实现病案科管理“四化”
病案科既是管理科室又是业务科室，力争实现病案科管理制度化、规范化、信息化、常态化。落实病案回收、编码及质量考核、库房管理、病案服务等制度。根据工作实际情况明确各岗位职责,定岗不定人，每位工作人员需熟悉不同岗位的工作,突显一人多能,改变过去一人一岗固定模式，形成互帮互助的工作团队, 保证工作链衔接, 提高工作效率，做到有章可循、有据可依、有错必纠、奖功惩过。
各岗位职责应用可视化看板展示
三、优化病案管理工作流程，强化环节质量控制
结合实际情况、特点，制定科学、合理、有效的工作流程。病案管理工作分为病案回收、登记、编码、质控、扫描、整理上架、借阅和复印几个环节, 每个环节都有特定的工作标准和工作时间。工作人员不仅要按时完成工作, 还要对上一环节的工作进行质量检查，每个环节相互联系、相互监督。针对每天回收的病历当天下午分发到各编码员手中进行示踪，第二天编码，第三天交叉质控、录入，第四天扫描上架。优化后的工作流程，避免了以往编码员手中积累过多病历的现象，有效缩短病案流转时间，从而使工作效率得到很大的提升。
流程上墙
四、加强病案质量检查
为进一步提高病历质量，从源头上确保病历书写的规范性、完整性。值班人员每天回收病历时先对质量进行初步审核，对首页信息填写很不完整、医生护士漏签名、缺少病程记录、手术记录、出院记录、排序非常混乱等缺陷的病历拒接签收。编码员每天按检查标准对首页填写信息进行质控，通过抽查和互查的方式检查编码质量，每月对检查结果进行总结、分析、反馈、整改。
电子化病案首页数据质量评分表
五、强化病案首页培训，提升首页数据质量
为提高主要诊断编码正确率，保证病案首页填写质量。不定期邀请院外病案编码专家对全院临床医生及编码员进行“病案首页填写规范及疾病编码”培训。根据各科室疾病及手术操作分类的特点及存在的问题，制定专科课件到各临床科室进行“病案首页填写规范”培训。加强编码员与临床医生之间的沟通交流，每位编码员通过微信群、电话沟通等方式，负责对分管科室首页填写问题的反馈及解答，保障问题处理和对接的及时性。
下临床科室针对性、点对点的交流与学习，对首页填写规则达成共识
加强编码员与临床医生之间的交流（通过建立微信群、电话沟通等方式）
邀请院外病案科专家对我院临床医生进行“病案首页填写规范及疾病编码”培训
六、提升服务能力 更好地为临床和病人服务
病案科坚持以“患者为中心、服务于临床”的理念，不断优化服务流程，为患者、临床提供更优质的服务。今年初对病案阅览室进行改造，增设一间宽敞明亮的房间专门用于病案复印、归档、修改、借阅工作。我们在服务理念上不断创新，对前来复印病历的患者及家属提供“一站式”办理服务，从资料审核、复印、盖章、收费都在复印室完成，避免了以往患者复印病历多次往返两个办公室的情况，为患者及家属节约了时间，大大减少了因复印引起的医患矛盾。
我们坚持以临床科室需求为导向，主动、热情接待每位临床医生，提供便捷有效的服务，从查找病历到医生修改完、扫描、上架提供全程服务，改变以前由医生自行查找病历、放回病案架的工作方式。
检查回收病历质量
七、加强编码员内涵建设
疾病分类编码是一项技术含量高、专业性强的工作。准确编码是保障病案信息统计数据准确性的前提条件。为保证编码的准确性，先后安排编码员到市人民医院病案科进修学习；积极参加全国或省市病案管理学会举办的学术交流活动，扩充和更新专业知识；定期开展科内业务学习，对工作中发现的问题、新手术、疑难病历、死亡病历的疾病编码进行讨论，提高编码员的工作积极性及专业技术能力。
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内容来源：盐医质量之声
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